Krankenversicherung Beamte und Referendare AO

Persönlich

Anrede

Frau

Herr

Titel (optional)

Vorname

Nachname

Geburtsdatum

Kontaktdaten

Straße und Hausnummer (optional)

PLZ und Wohnort (optional)

E-Mail

Telefon/Mobiltelefon (optional)

Berufstätigkeit

Beruf/Tätigkeit

Sind Sie in Ausbildung/Referendariat?

Ja

Nein

Wenn ja, wann endet diese(s)?

Beihilfe

Mein Beihilfeland

Wie hoch ist Ihr Beihilfeanspruch?

Wie viele Personen werden bei der Bemessung der Beihilfe berücksichtigt?

Gesundheitsfragen

Sind Sie Raucher/in?

Ja

Nein

Tragen Sie eine Sehhilfe?

Ja

Nein

Weitere Personen

Sollen weitere Personen in die Berechnung eingeschlossen werden?

Ja

Nein

1. Person

Anrede (Alternativ)

Frau

Herr

Verhältnis zum Versicherungsnehmer (optional)

Vorname (optional)

Nachname (optional)

Geburtsdatum (optional)

Ist die Person Raucher/in? (optional)

Ja

Nein

Trägt die Person eine Sehhilfe? (optional)

Ja

Nein

2. Person

Anrede (Alternativ)

Frau

Herr

Verhältnis zum Versicherungsnehmer (optional)

Vorname (optional)

Nachname (optional)

Geburtsdatum (optional)

Ist die Person Raucher/in? (optional)

Ja

Nein

Trägt die Person eine Sehhilfe? (optional)

Ja

Nein

3. Person

Anrede (Alternativ)

Frau

Herr

Verhältnis zum Versicherungsnehmer (optional)

Vorname (optional)

Nachname (optional)

Geburtsdatum (optional)

Ist die Person Raucher/in? (optional)

Ja

Nein

Trägt die Person eine Sehhilfe? (optional)

Ja

Nein

4. Person

Anrede (Alternativ)

Frau

Herr

Verhältnis zum Versicherungsnehmer (optional)

Vorname (optional)

Nachname (optional)

Geburtsdatum (optional)

Ist die Person Raucher/in? (optional)

Ja

Nein

Trägt die Person eine Sehhilfe? (optional)

Ja

Nein

5. Person

Anrede (Alternativ)

Frau

Herr

Verhältnis zum Versicherungsnehmer (optional)

Vorname (optional)

Nachname (optional)

Geburtsdatum (optional)

Ist die Person Raucher/in? (optional)

Ja

Nein

Trägt die Person eine Sehhilfe? (optional)

Ja

Nein

Versicherungsumfang

Welche Unterbringung wünschen Sie im Krankenhaus?

Wünschen Sie den Einschluss der Beihilfeergänzung?
Zusatzleistungen bei Brillen, Heilpraktikerbehandlungen, Zahnersatz und Kuren

Ja

Nein

Wünschen Sie ein Krankenhaustagegeld ab dem 1. Tag einer stationären Behandlung?

Wünschen Sie den Einschluss eines Kurtagegeldes?

Ja

Nein

Ihre Nachricht (optional)

Die von Ihnen angegebenen Daten werden zum Zweck der Bearbeitung Ihres Anliegens von der AXA Konzern AG gespeichert. Die Daten werden nicht an Dritte weitergegeben.

Soweit das Formular besondere Kategorien personenbezogener Daten enthält - etwa Gesundheitsdaten - bin ich mit der Verarbeitung dieser durch die AXA Krankenversicherung AG, Ihrer Agenturen und Ihrer Kooperationspartner zum Zwecke der Bearbeitung meiner Anfrage ausdrücklich einverstanden.